Inschrijving rijbewijs G (8 uur rijles + examen)

Naam *

Voornaam *

Identiteitskaartnummer *

Rijksregisternummer *

Vul het rijksregisternummer in volgens de structuur xx.xx.xx-xxx.xx

GSM *

E-Mail *

E-mail vader/moeder

GSM vader/moeder

Straat en nummer *

Postcode *

Gemeente *

Theoretisch rijbewijs behaald op *

Dag

Maand

Jaar

Indien de theorie nog niet behaald is, mag u een datum in de toekomst ingeven.

Theoretisch rijbewijs behaald te *

Waar wil je opleiding volgen? *

Zijn er momenten dat je niet beschikbaar bent?

Geef hier aan wanneer u echt in de onmogelijkheid bent om de opleiding te volgen.

Heb je een rijbewijs B? *

Ik heb al een rijbewijs B

Ik heb nog geen rijbewijs B

Ik maak gebruik van de ledenkorting Boerenbond, Groene Kring of Ferm voor Agravrouwen *

Ik geef mijn lidnummer op

Ik ben geen lid

Lidnummer Boerenbond

Lidnummer Groene Kring

Lidnummer Ferm voor Agravrouwen

Facturatie op een ander adres? *

Factuur mag op de kandidaat

Graag factuur op een ander adres

Facturatie Naam *

Facturatie Straat en Nummer *

Facturatie Postcode en Gemeente *

Facturatie BTW-nummer *

Kennismaking AgroCampus *

Hoe bent u in contact gekomen met de rijopleiding van AgroCampus?

Met de steun van